백내장 수술 등 보상보험료 지급거부…소비자상담 소비자원 “본인부담상한제 통해 보험급여 심사기준 개선 필요” 의료보험 미지급 관련 피해구제 청구 실손해 4년새 4배 증가로 인한 본인부담상한제 적용 보험료 인상 사례(모던헬스=김형준 기자) 1. 2008년 10월 윤씨 C보험사의 실손의료보험에 가입한 은씨는 지난해 11월 안과병원에서 백내장 진단을 받고 인공수정체를 이식한 뒤 보험금을 청구했다.
그러나 보험사 C는 세극등현미경 결과가 확인되지 않아 과잉진료로 판단돼 보험금 지급을 거부했다.
#사례2. 2008년 9월 A보험사로부터 실손의료보험에 가입한 박모씨는 지난해 10월 망막병증으로 한쪽 눈을 실명해 치료를 받고 보험금을 청구했다.
이에 A보험사는 건강보험사가 ‘개인부담한도제’에 따라 보상할 수 있는 의료비가 보험료 범위에 속하지 않는다며 보험료 납부를 거부했다.
그 결과 보험사들은 최근 백내장 수술 및 수동 요법과 같은 특정 비보장 치료에 대한 급여 지급을 검토했습니다.
소비자피해보상경고는 본인부담상한제를 통한 과소납부나 보험급여 거부가 증가해 발령됐다.
총액에서 공제한 본인부담금이 소득수준에 따른 본인부담 상한액을 초과할 경우 초과분은 국민건강보험공단에서 부담한다.
2018년부터 2021년까지 4년 동안 한국소비자원에 접수된 실손의료보험 미납 관련 손해배상 청구 건수는 총 206건으로 해마다 증가하고 있다.
특히 2021년에는 총 80건이 접수되어 2018년 16건보다 약 400.0% 증가한다.
보험료 체납사유는 면책조항 적용 등 ‘약관적용 분쟁’이 71건으로 34.4%로 34.4%를 차지했고, 그 다음으로 도수치료, 백내장 등이 가장 많았다.
수술 등 비보험 진료과다 및 미지급 보험금 지급 63건, 본인부담금 환급금에서 차감 43건, 고지의무 위반 29건이 발생하였습니다.
또 보험사에서 보험사유로 보험료를 내지 않은 63건을 분석한 결과 비급여 치료가 과잉진료로 판단했고, 도수치료와 백내장 수술이 14건으로 가장 많았다.
각각 13건, △암보조요법 13건, △영양액 5건 등 순이었다.
본인부담금 상한제 관련 피해도 급증하고 있다.
국민건강보험법은 본인부담금 제도를 규정하고 있지만 국민건강보험공단으로부터 받는 보험금 환급액을 소비자가 자의적으로 삭감하는 피해가 계속 발생하고 있다.
위 ‘비보상’에 본인부담금 금액과 관련된 내용은 없으나 보험사는 보험급여 지급한도를 소급 적용해 소비자분쟁조정위원회에서 전액 지급하기로 의결했다.
부담한도제와 상관없이 보험급여를 또 국민이 낸 건강보험기금을 준조세로 사보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환 가족의 부담을 줄이기 위한 본인부담한도제 도입 취지에도 어긋난다.
소비자원은 이러한 분석을 바탕으로 의료보험 보상에 대한 본인부담상한제 적용 및 제안을 위해 보험청구심사기준 개선 등 소비자피해 방지대책을 마련하고 있다.
△보험 가입 시 보험료 인상 가능성 고려 △약관에 포함되지 않는 면책사항 꼼꼼히 검토 △급여 청구 시 보장되지 않는 치료에 대해서는 객관적인 검사 결과 확인 △요구된 의학적 조언 등에 대한 동의 여부 신중 결정
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